前沿拓展：磨骨得多少錢整形

近日，在全國(guó)上下共抗新冠疫情的關(guān)鍵時(shí)刻，醫(yī)療美容界又傳出一個(gè)噩耗，四川一名27歲的女士在接受頜面骨骼整形后出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，終經(jīng)華西醫(yī)院四天全力搶救，終因醫(yī)治無(wú)而去世。

在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達(dá)的今天，醫(yī)美死人似乎已經(jīng)不是什么新聞了，不過(guò)在全國(guó)大背景下，過(guò)去一段時(shí)間，至少是過(guò)去一年以來(lái)，醫(yī)美致死病例大多發(fā)生在脂肪的相關(guān)項(xiàng)目中。

經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)同行，特別是廣大醫(yī)美從業(yè)者的大力科普，民眾對(duì)于脂肪栓塞這個(gè)隱藏在醫(yī)療美容行業(yè)榮光背后的冷血?dú)⑹忠呀?jīng)有了一定的認(rèn)知。

但是，這次這個(gè)死亡病例做的并不是脂肪相關(guān)的項(xiàng)目，而是做了頜面骨骼整形，這背后又有很多內(nèi)容值得說(shuō)一說(shuō)的了。

如上所述，在全國(guó)的大背景下，近些年來(lái)的醫(yī)美致死病例多見(jiàn)的原因是脂肪栓塞。

為什么這么說(shuō)呢？

我說(shuō)的大背景又是什么？

隱藏在醫(yī)美背后的殺手到底還有哪些？

今天我們要說(shuō)的這個(gè)病例，正好可以解答一下這些問(wèn)題。

下面，我將從法律和醫(yī)學(xué)兩個(gè)方面來(lái)談這個(gè)問(wèn)題，希望能對(duì)大家有所幫助。

首先，我們要說(shuō)的是大背景其實(shí)是一些法律方面的內(nèi)容。

2009年底，原衛(wèi)生部根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)美市場(chǎng)的一些亂象，適時(shí)發(fā)布了一個(gè)文件《醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄》，對(duì)當(dāng)時(shí)市場(chǎng)上存在的大多數(shù)整形美容項(xiàng)目進(jìn)行了分級(jí)規(guī)定。大致的意思是從此以后，醫(yī)療美容項(xiàng)目被分成四個(gè)等級(jí)，取得規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)才可以開(kāi)展相應(yīng)等級(jí)的調(diào)節(jié)。

在這個(gè)文件中，明確規(guī)定以下五個(gè)項(xiàng)目為美容四級(jí)手術(shù)，只有整形三級(jí)?？漆t(yī)院或設(shè)有整形專業(yè)的三級(jí)綜合醫(yī)院才可以開(kāi)展。他們分別是：

1）顴骨降低術(shù)；

2）下頜角肥大矯正術(shù)；

3）上下頜骨矯正術(shù)（通常指錯(cuò)合矯正）；

4）腹壁整形術(shù)；

5）巨乳縮小術(shù)。

縱觀這五個(gè)項(xiàng)目，幾乎包含了當(dāng)時(shí)整形美容手術(shù)常見(jiàn)死因的全部，即：

1）胃內(nèi)容物返流所致的窒息，及其后續(xù)可能發(fā)生的門德?tīng)柹C合征；

2）失血性休克；

3）顱腦損傷，特別是對(duì)沖傷所致的顱內(nèi)血腫；

4）發(fā)生于重要血管，特別是肺動(dòng)脈的脂肪栓塞。

也就是說(shuō)，在《分級(jí)管理目錄》頒布之前，整形美容手術(shù)的致死案例里，并不只有現(xiàn)在常見(jiàn)的返流誤吸和脂肪栓塞，還有另外兩個(gè)，即失血性休克和顱內(nèi)血腫。

而后兩個(gè)，特別是后一個(gè)，幾乎全部發(fā)生在頜面骨骼手術(shù)的過(guò)程中。其中有名的案例，無(wú)疑是2010年底發(fā)生的超女王貝事件，而當(dāng)時(shí)的涉事醫(yī)院也成了《分級(jí)管理目錄》實(shí)施后，被達(dá)摩克利斯之劍砸到的第一人。

讀到這里，眾位看官應(yīng)該能看明白了，在《分級(jí)管理目錄》頒布之前，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)開(kāi)展四級(jí)手術(shù)的資質(zhì)與開(kāi)展其他項(xiàng)目的要求是一致的，即

1）醫(yī)師取得醫(yī)師資格證，經(jīng)合法注冊(cè)后取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證；

2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得工商行政部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)許可證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

而《分級(jí)管理目錄》頒布之后，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)再想開(kāi)展四類手術(shù)，對(duì)自身級(jí)別的要求就大大提高了，必須是通過(guò)?？迫?jí)評(píng)定的整形醫(yī)院或者是設(shè)有整形專業(yè)的三級(jí)綜合醫(yī)院。

因此，《分級(jí)管理目錄》頒布以后，因?yàn)轱B腦對(duì)沖傷和失血性休克致死的整形案例幾近絕跡，而因返流誤吸而致死的案例也大大減少。

可見(jiàn)，這個(gè)《分級(jí)管理目錄》在規(guī)范醫(yī)療美容市場(chǎng)方面功不可沒(méi)。

而四川發(fā)生的這個(gè)案例，患者接受的調(diào)節(jié)為“雙側(cè)顴骨顴弓降低術(shù)、雙側(cè)下頜角長(zhǎng)曲線截骨術(shù)、雙側(cè)外板部分截除術(shù)以及雙側(cè)咬肌部分切除術(shù)”。

而華西醫(yī)院給出的死因則包括“右側(cè)額顳頂部硬膜下血腫、右側(cè)大腦半球大面積腦梗，腦疝”在內(nèi)的多個(gè)診斷。

根據(jù)《分級(jí)管理目錄》的相關(guān)規(guī)定，這些屬于美容四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展的機(jī)構(gòu)必須達(dá)到三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而根據(jù)衛(wèi)健委官網(wǎng)查詢到的信息，此次涉事機(jī)構(gòu)的等級(jí)為“未定級(jí)”。

那么，這是否就說(shuō)明涉事機(jī)構(gòu)的調(diào)節(jié)是非法的呢，也不盡然，原因有二：

1）《分級(jí)管理目錄》里有這么一句話，“各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局可以根據(jù)本地實(shí)際對(duì)醫(yī)療美容項(xiàng)目和項(xiàng)目分級(jí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，并進(jìn)行嚴(yán)格管理，以醫(yī)療?！彼?，涉事機(jī)構(gòu)是不是非法執(zhí)業(yè)，還要看四川省衛(wèi)生行政部門有沒(méi)有頒布過(guò)更適合本轄區(qū)的專門規(guī)定。

2）《分級(jí)管理目錄》雖然是原衛(wèi)生部頒布的，但終究屬于行政法規(guī)，在法律的淵源上并不是很高，這在法庭辯論期間可以爭(zhēng)議的空間依然很大。

說(shuō)完了法律層面的東西，我們?cè)僬f(shuō)一說(shuō)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的內(nèi)容。筆者在《分級(jí)管理目錄》施行之前，有幸跟隨業(yè)界一個(gè)的韓籍改臉型專家參與過(guò)幾百臺(tái)截骨手術(shù)，有一些個(gè)人見(jiàn)解可以和大家分享一下。

頜面骨整形項(xiàng)目容易發(fā)生哪些并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥？

首當(dāng)其沖的是出血，甚至是失血性休克。

頜面骨骼，在形態(tài)學(xué)分類上大多屬于不規(guī)則骨，其結(jié)構(gòu)分為三層，即兩側(cè)致密的硬骨板（骨密質(zhì)）夾著一層疏松的骨頭渣（骨松質(zhì)）。

而不規(guī)則骨的松質(zhì)里通常是紅骨髓，負(fù)有造血、抗擊感染等多種重要的生理功能，血運(yùn)異常豐富，又沒(méi)有可見(jiàn)的軟組織血管，當(dāng)然也就沒(méi)了軟組織收縮止血的特點(diǎn)。

所以，在頜面骨整形手術(shù)中，當(dāng)術(shù)者打開(kāi)骨密質(zhì)的一瞬間，失血也就開(kāi)始了。這時(shí)候醫(yī)生必須快速完成手術(shù)，因?yàn)橹钡桨研枰サ舻墓琴|(zhì)完全離斷下來(lái)，才有用骨蠟涂抹或紗布填塞等方法止血的機(jī)會(huì)。

故此，在進(jìn)行面部截骨手術(shù)之前，考慮到失血的問(wèn)題是重要的。

實(shí)踐證明，這類手術(shù)失血量確實(shí)很可觀，雖然到后真正需要輸血的個(gè)案并不多，但還是有必要做到有備無(wú)患。

回到今天要討論的這個(gè)病例，患者發(fā)生了顱內(nèi)血腫，但監(jiān)測(cè)的數(shù)值卻表現(xiàn)為“生命體征平穩(wěn)”，后甚至被當(dāng)事醫(yī)生認(rèn)為是麻醉未醒，送回去觀察了幾個(gè)小時(shí)。這其實(shí)是兩個(gè)并發(fā)癥共同作用，互相掩蓋的結(jié)果。

人體是一架高度精密的儀器，在意外發(fā)生后的一段時(shí)間內(nèi)會(huì)自己拼命維持生理功能，這在醫(yī)學(xué)上稱之為代償。

顱內(nèi)發(fā)生血腫之后，顱腔內(nèi)的壓力進(jìn)行性升高，血液進(jìn)入顱內(nèi)的阻力自然也進(jìn)行性升高，而大腦是怕缺氧的。這個(gè)時(shí)候，心臟會(huì)拼命干活，血管會(huì)拼命收縮，以一個(gè)高出正常水平的血壓值來(lái)保障血液可以供應(yīng)給大腦。但是在這個(gè)案例里，患者發(fā)生顱內(nèi)血腫以后，血壓卻一直維持在一個(gè)看似正常的水平，很難說(shuō)跟術(shù)中的失血是沒(méi)有關(guān)系的。

然后再說(shuō)這個(gè)顱內(nèi)血腫的問(wèn)題。

很多人不理解，為什么做整形手術(shù)會(huì)發(fā)生顱內(nèi)血腫呢？這與這個(gè)患者此次選擇的術(shù)式有關(guān)。

我注意到，患者此次選擇的調(diào)節(jié)里有“雙側(cè)外板部分截除術(shù)”一項(xiàng)。

這個(gè)項(xiàng)目是頜面骨整形中危險(xiǎn)系數(shù)比較大的一個(gè)，江湖俗稱“矢狀劈”，主要適用于下頜角肥大，同時(shí)還伴有整個(gè)下面部異常寬大的求美者。

正因?yàn)榛颊呦旅娌慨惓挻?，所以需要除去更多的下頜骨，包括外側(cè)的硬骨板（密質(zhì)）和一半的骨頭渣（松質(zhì)）。

這么大范圍的截骨，只靠鋸子顯然是不夠的，那么就需要使用更為快速高，甚至略顯殘忍的手段了，即用骨錘和骨鑿。

簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，這就像是石匠開(kāi)山，用錘子和鑿子把每一側(cè)下頜骨整整一半的骨質(zhì)敲下來(lái)。

而在下頜骨的上端，通過(guò)髁狀突與顳骨形成顳頜關(guān)節(jié)（也就是我們平時(shí)吃飯用到的那個(gè)關(guān)節(jié)），而顳骨有一部分直接參與了顱底的構(gòu)成。

在手術(shù)醫(yī)生鑿除下頜骨外板的時(shí)候，下頜骨因?yàn)橛熊浗M織特別是有咬肌的牽拉，髁狀突對(duì)顳骨形成一系列脈沖狀的沖擊波，這個(gè)力量經(jīng)顱底傳入顱內(nèi)，引起腦組織的震動(dòng)，終在相對(duì)薄弱的對(duì)側(cè)額頂枕部形成血腫，這就是顱內(nèi)對(duì)沖傷的產(chǎn)生機(jī)制。

這也是矢狀劈手術(shù)的特殊之處。

而要大限度地避免對(duì)沖傷的發(fā)生，只有一個(gè)辦法，那就是在做到動(dòng)作輕柔的同時(shí)，兼顧穩(wěn)準(zhǔn)狠，盡量避免無(wú)敲擊，并做好頭部的減震工作。

其實(shí)，上面的這幾個(gè)形容詞本來(lái)就是一個(gè)矛盾體，這種要求說(shuō)起來(lái)很容易，真的拿捏起力度來(lái)卻難。

更何況，整個(gè)過(guò)程還涉及到前面提到的出血問(wèn)題，在骨板鑿下來(lái)之前，手術(shù)部位血流如注，這又要求術(shù)者好能做到速戰(zhàn)速?zèng)Q。

這本身就是一個(gè)調(diào)節(jié)矛盾。

也正因?yàn)檫@樣，才對(duì)開(kāi)展這種手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主刀醫(yī)生做出了近乎苛刻的要求。

說(shuō)到這里，還得順嘴提一句，正因?yàn)槭笭钆中g(shù)的這些特點(diǎn)，除了可能發(fā)生這兩種致死性并發(fā)癥，還可能發(fā)生致殘性副損傷髁狀突骨折。

如上所述，髁狀突是下頜骨上一個(gè)有功能的骨性凸起，直接參與顳頜關(guān)節(jié)的構(gòu)成，這個(gè)部位一旦骨折，后果自然也是相當(dāng)嚴(yán)重的，有可能會(huì)對(duì)受術(shù)者將來(lái)的張口、進(jìn)食、語(yǔ)言、臉型，甚至是社交產(chǎn)生終身的影響。

鑒于這個(gè)副損傷不是本篇文章的討論范圍，故此一筆帶過(guò)，有興趣的人可以給筆者后臺(tái)留言，筆者將視情況予以介紹。

文章寫(xiě)到這里，也可以告一段落了，針對(duì)這次的慘劇，作為一個(gè)曾經(jīng)多次參與過(guò)頜面骨整形手術(shù)的醫(yī)生，我想對(duì)我的讀者做出如下幾點(diǎn)忠告，包括還在做這種調(diào)節(jié)的同行，以及渴望通過(guò)這種手術(shù)改變自己的求美者。

1）頜面骨整形手術(shù)在所有醫(yī)美項(xiàng)目中操作到的層次是深的，直接涉及到骨骼，所以危險(xiǎn)性是可以想見(jiàn)的，術(shù)后遺留短期難以完全恢復(fù)的功能障礙也是一定的，只是多少輕重的區(qū)別，所以術(shù)前務(wù)必三思。

2）決定選擇這種調(diào)節(jié)之后，務(wù)必確定選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和選擇的施術(shù)醫(yī)生有合法的資質(zhì)，不論是?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院，能合法開(kāi)展頜面骨整形手術(shù)的一定是三級(jí)規(guī)模。

3）廣大同行在沒(méi)有參與過(guò)足夠例數(shù)的這類手術(shù)之前，盡量不要冒然開(kāi)展，這個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)不在操作，而在經(jīng)驗(yàn)技巧和力度。

4）一定要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生保駕護(hù)航。所謂有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生，一定不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，做哪麻哪，麻哪想哪的匠人，必須是深入了解手術(shù)的原理和步驟，并且有整體觀念的醫(yī)生。至少能在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生之后很短的時(shí)間之內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷，而不是勇于承認(rèn)自己用多了藥，推回去放著醒著等著。

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