前沿拓展：瘢痕整形評(píng)估要多少錢
您好,費(fèi)用問(wèn)題是因地而異的,而且跟醫(yī)去九注自院等級(jí)也有關(guān)系,建議具故體情況還是去當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院咨詢一下比較好,希望我的回答對(duì)你有幫助原創(chuàng) 2016-04-01 智善法律新媒體 智善
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第四期帶給大家的是許青法醫(yī)在『湖北侵權(quán)與保險(xiǎn)責(zé)任業(yè)務(wù)群』中的分享
許青湖北中真鑒定法醫(yī)
以下是分享正文：
大家好！這是第二次與大家一起互相學(xué)習(xí)，今天我們是接著上一次關(guān)于湖北省司法鑒定協(xié)會(huì)文件12號(hào)文件的相關(guān)解釋。上一次的分享主題是“道路交通事故后期傷殘?jiān)u定的鑒定時(shí)機(jī)”（點(diǎn)擊文字可查看），這一期我在此分享的主題是“臨床法醫(yī)鑒定對(duì)護(hù)理時(shí)間和護(hù)理依賴、后期調(diào)節(jié)費(fèi)用等問(wèn)題的解析”。因?yàn)檫@次給大家講解的內(nèi)容比較少，后面將會(huì)有一個(gè)案例分享給大家。
一、誤工休息時(shí)間評(píng)定
原則上按照GA/T 1193--2014《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)鑒定誤工休息時(shí)間。這個(gè)條款里面對(duì)患者的傷情、手術(shù)或未手術(shù)都有一個(gè)相關(guān)的誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期范圍的評(píng)定，但是同時(shí)因?yàn)槊總€(gè)人的恢復(fù)狀態(tài)存在差異，所以法醫(yī)也要根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)相關(guān)的時(shí)間。
對(duì)于存在輕度功能障礙的比如說(shuō)骨折或者是肌腱神經(jīng)的損傷這些導(dǎo)致后期有一些輕度功能障礙的可適當(dāng)延長(zhǎng)30－60日；需二次調(diào)節(jié)的（如內(nèi)固定取出）或存在嚴(yán)重功能障礙和/或多部位損傷的，應(yīng)根據(jù)其具體情況酌情延長(zhǎng)誤工休息時(shí)間。
因傷情變化超過(guò)誤工損失日評(píng)定時(shí)間規(guī)定的（如骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折生長(zhǎng)的比較慢），我們要根據(jù)被鑒定人的實(shí)際情況延長(zhǎng)其誤工休息時(shí)間。護(hù)理期、誤工期都需要延長(zhǎng)，誤工休息時(shí)間可評(píng)為“至定殘前一日”；傷后較長(zhǎng)時(shí)間方進(jìn)行傷殘?jiān)u定的傷者，可按實(shí)際情況評(píng)定誤工休息時(shí)間。（增加內(nèi)容）
對(duì)于有的患者是截肢的可以安裝假肢的，誤工休息時(shí)間應(yīng)評(píng)定為出院后3－6個(gè)月或至安裝假肢日后30日終止。（修改內(nèi)容）
二、護(hù)理時(shí)間和護(hù)理依賴程度評(píng)定
護(hù)理時(shí)間原則上按照GA/T 1193--2014《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)鑒定護(hù)理時(shí)間，針對(duì)某一種傷護(hù)理時(shí)間是有確定的時(shí)間天數(shù)規(guī)定的。
護(hù)理依賴等級(jí)原則上按照“生活自理五項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)”及GB/T 31147--2014“人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定”標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定護(hù)理依賴等級(jí)（護(hù)理人數(shù)原則上評(píng)為1人）。護(hù)理依賴等級(jí)的評(píng)定是根據(jù)軀體傷殘者完成日常生活能力（行走、穿衣、洗澡等）活動(dòng)項(xiàng)目的情況客觀的進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到的總分值進(jìn)行一個(gè)護(hù)理依賴等級(jí)的評(píng)定。一般分為就是部分護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和完全護(hù)理依賴。
“護(hù)理時(shí)間”和“護(hù)理依賴”是兩個(gè)不同的概念，前者是一段時(shí)間內(nèi)需要護(hù)理，是一個(gè)確定的時(shí)間段，而后者是終身需要護(hù)理。護(hù)理時(shí)間的評(píng)定根據(jù)《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》條款規(guī)定：
1、護(hù)理時(shí)間一般為住院時(shí)間或“誤工休息時(shí)間”的1/3，我們需要注意的是有嚴(yán)重功能障礙、損傷延遲愈合等的傷者，他們的護(hù)理時(shí)間可為“誤工休息時(shí)間”的1/2或更長(zhǎng)，但不能超過(guò)誤工休息時(shí)間；
2、傷殘七級(jí)以上癱瘓、精神障礙、骨不連或癲癇等傷者，護(hù)理時(shí)間可以等同于“誤工休息時(shí)間”，就是其天數(shù)可以與誤工休息時(shí)間持平；
3、孕婦、哺乳期傷者、60歲以上14歲以下的傷者；損傷前已有疾病影響外傷愈合的；調(diào)節(jié)中出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥的；對(duì)稱器官同時(shí)損傷或一側(cè)原有傷病的等護(hù)理時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
針對(duì)需評(píng)定護(hù)理依賴等級(jí)的問(wèn)題，日常生活部分、大部分或完全不能自理如植物人的狀態(tài)生存，二肢以上肢體缺失不能安裝假肢，傷殘四級(jí)以上的癱瘓、失語(yǔ)、精神智力障礙、癲癇、呼吸功能嚴(yán)重障礙、心功能嚴(yán)重障礙、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等這些情況下我們會(huì)考慮用護(hù)理依賴等級(jí)來(lái)代替護(hù)理依賴時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)護(hù)理依賴程度的鑒定即終身護(hù)理。但是護(hù)理依賴等級(jí)進(jìn)行鑒定原則上護(hù)理人員認(rèn)定為一個(gè)人。
三、后期調(diào)節(jié)費(fèi)用評(píng)定
按照高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償司法解釋中的相關(guān)規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)只評(píng)定“必然發(fā)生的”，不評(píng)估非必然發(fā)生的后期醫(yī)療費(fèi)、調(diào)節(jié)未終結(jié)時(shí)的特殊（含手術(shù)）調(diào)節(jié)費(fèi)用以及其他不可預(yù)見(jiàn)的費(fèi)用。就是說(shuō)評(píng)估后期調(diào)節(jié)費(fèi)用原則就是必須是必然發(fā)生的費(fèi)用，例如牙齒損傷脫落了兩顆是必須補(bǔ)上來(lái)的、開了顱后期是必須修補(bǔ)顱腦的等等情況。
前期醫(yī)療費(fèi)的審核：應(yīng)參照“道路交通受傷人員臨床診療指南”的規(guī)定進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)高人民法院前期醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“差額化”賠償、即需要多少賠多少的原則，只要是實(shí)際需要并合理的費(fèi)用，鑒定時(shí)應(yīng)予以支持。
后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的評(píng)定：是指?jìng)麣堅(jiān)u定后必然發(fā)生的、必要的康復(fù)費(fèi)和適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)及其他后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的評(píng)定。高人民法院規(guī)定的原則是“定型化”賠償原則，即從損害賠償?shù)纳鐣?huì)妥當(dāng)性和公正性出發(fā)，為損害確定固定標(biāo)準(zhǔn)的賠償原則。
四、確定后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)應(yīng)把握的原則
1、應(yīng)是必然發(fā)生的后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)。
2、已評(píng)定傷殘等級(jí)者，原則上不給予可能減輕傷殘等級(jí)的后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)用。如顱腦損傷評(píng)殘后不再給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、高壓氧等調(diào)節(jié)費(fèi)用；未評(píng)定傷殘者可結(jié)合實(shí)際需要情況評(píng)估后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)用。
3、后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)原則上按普通價(jià)格（目前我們省是暫定為市級(jí)三甲醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）和/或參照實(shí)際經(jīng)治醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。
4、后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的評(píng)估，還應(yīng)該考慮傷者的具體情況，如傷殘等級(jí)評(píng)定的松緊度、調(diào)節(jié)時(shí)間的長(zhǎng)短、損傷的恢復(fù)情況等進(jìn)行綜合評(píng)定。
5、對(duì)于還需要手術(shù)、整形、疤痕修復(fù)評(píng)估后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的案件，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)告知結(jié)論存在不準(zhǔn)確性的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的醫(yī)學(xué)評(píng)估證明要慎重應(yīng)用。對(duì)于疤痕這一部分我還要提一下的就是，比如說(shuō)面部13公分到15公分長(zhǎng)的疤痕如果說(shuō)患者已經(jīng)按照條款進(jìn)行了傷殘等級(jí)評(píng)定，那給的整形費(fèi)用就不再給面部整容的費(fèi)用，包括牙齒也是一樣的，評(píng)定了殘疾的就不用給額外的費(fèi)用，沒(méi)有評(píng)定沒(méi)有算進(jìn)去的還是要給傷者費(fèi)用的。
6、對(duì)于損傷致嚴(yán)重殘疾存在醫(yī)療依賴的患者，其后期醫(yī)療費(fèi)用的評(píng)估應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律和高人民法院后期醫(yī)療費(fèi)“定型化”賠償?shù)脑瓌t，一般兩年后不再給予病因調(diào)節(jié)費(fèi)用，但應(yīng)適當(dāng)考慮給予支持、對(duì)癥、并發(fā)癥防治費(fèi)用。一般這種情況發(fā)生在一到四級(jí)傷殘里的比較多。
7、必然發(fā)生的后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)的評(píng)定，原則上需按照下表中標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（見(jiàn)附表）；對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中未列出的，可比照相近調(diào)節(jié)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。
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必然發(fā)生的后續(xù)調(diào)節(jié)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
調(diào)節(jié)項(xiàng)目費(fèi)用（單位：元）單側(cè)顱骨修補(bǔ)25000--35000雙側(cè)顱骨修補(bǔ)35000--45000腦積水分流術(shù)20000--25000面顱骨內(nèi)固定鋼板取出10000--12000肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定鋼板取出6000--8000肩胛骨鋼板固定取出8000--12000鎖骨鋼板取出10000--12000肋骨骨折內(nèi)固定物取出12000--15000胸骨骨折內(nèi)固定物取出12000--15000脊柱內(nèi)固定物取出12000--15000髖臼鋼板手術(shù)取出10000--15000(不取出者可不評(píng)估)不取出者可不評(píng)估)骨盆骨折內(nèi)固定鋼板取出12000--15000人工關(guān)節(jié)置換/翻修/翻修全髖5－7萬(wàn)、半髖2－4萬(wàn)/約15年左右時(shí)間（60歲以上不給予翻修費(fèi)用）5－7萬(wàn)、半髖2－4萬(wàn)/約15年左右時(shí)間（60歲以上不給予翻修費(fèi)用）肢體長(zhǎng)骨鋼板固定取出10000--15000肢體長(zhǎng)骨交鎖髓內(nèi)釘取出8000--12000肢體長(zhǎng)骨髓內(nèi)釘取出8000--12000肢體長(zhǎng)骨螺釘取出6000--8000肢體長(zhǎng)骨克氏針取出4000--6000髕骨、鷹嘴張力帶取出6000--8000髕骨、鷹嘴骨折克氏針固定物取出4000--5000膝關(guān)節(jié)內(nèi)外韌帶、前后交叉韌帶撕（斷）裂內(nèi)固定物取出8000--10000指（趾）骨克氏針取出（含掌骨）1500--2000掌跖骨鋼板取出4000--6000肌腱或韌帶粘連松解術(shù)6000--8000可調(diào)外固定架取出1000--2000義眼臺(tái)成形術(shù)6000--8000/眼眼義眼安裝1000--1200/眼，每十年更換義眼一次眼，每十年更換義眼一次內(nèi)眥瘢痕形成致睜眼活動(dòng)受限，行瘢痕整復(fù)術(shù)10000--15000義齒安裝1500--2000/顆（60歲以上不給予更換費(fèi)用）顆（60歲以上不給予更換費(fèi)用）牙冠修復(fù)700--1000/顆（使用壽命10年左右）顆（使用壽命10年左右）整容費(fèi)用；色素沉著；增生瘢痕切除（毀容的，頸部瘢痕限制其活動(dòng)者，大關(guān)節(jié)瘢痕致功能活動(dòng)障礙，摩擦可能導(dǎo)致癌變處）1000--2000/cm、cm、cm2（14歲以下兒童、40歲以下女性取上限）；1000--1500/cm14歲以下兒童、40歲以下女性取上限）；1000--1500/cm2；10000--20000/次、處（面積1%左右）10000--20000/次、處（面積1%左右）尿道擴(kuò)張400--600/次，一年約10－15次次，一年約10－15次尿路再造30000--40000腸造瘺4000--6000癱瘓（傷殘三級(jí)以上、三個(gè)月以上）二年內(nèi)，800--1200/月800--1200/月癲癇二年內(nèi)，300--500/月300--500/月植物狀態(tài)生存二年內(nèi)，1000--1500/月1000--1500/月精神心理調(diào)節(jié)（傷殘七級(jí)以上精神障礙、智力缺損的）4000--6000顱腦損傷致視力、聽力下降，給予作業(yè)療法800--1000顱腦損傷遺留語(yǔ)言交流障礙、吞咽障礙，給予訓(xùn)練和矯治1500--2000顱腦、脊髓、周圍神經(jīng)損傷遺留肢體癱瘓，給予活動(dòng)訓(xùn)練、理療、等調(diào)節(jié)3000--4000周圍神經(jīng)損傷遺留肢體部分癱瘓（不全癱瘓），給予活動(dòng)訓(xùn)練、理療、等調(diào)節(jié)2000--3000顱腦、脊髓損傷遺留部分顱腦、神經(jīng)損傷后遺癥（肢體癱瘓除外）給予作業(yè)療法800--1000面神經(jīng)損傷致面癱，給予理療1500--2000脊柱損傷遺留活動(dòng)受限，給予給予作業(yè)療法、理療1500--2000關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限給予作業(yè)療法1500--2000四肢肢體缺失義肢安裝后、斷肢再植后、給予作業(yè)療法2000--3000胸、腹損傷后給予對(duì)癥調(diào)節(jié)1000--1500針對(duì)以上的表格進(jìn)行一些相關(guān)說(shuō)明：
1、本標(biāo)準(zhǔn)系參照武漢市級(jí)三甲醫(yī)院費(fèi)用情況制定。各級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際收費(fèi)狀況，在30%內(nèi)上下浮動(dòng)。
2、相同部位多處內(nèi)固定可適當(dāng)增加費(fèi)用，原則上不超30%；不同部位多處內(nèi)固定，如判斷不能一次手術(shù)取出，可疊加計(jì)算。
3、牙齒脫落評(píng)殘后，原則上只給予1次義齒調(diào)節(jié)費(fèi)用；超過(guò)所評(píng)傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定數(shù)目的脫落牙齒，可給予2次義齒調(diào)節(jié)費(fèi)用，如：牙齒脫落8顆為Ⅹ（10）級(jí)殘。對(duì)多脫落的，可給予2次義齒費(fèi)用；牙齒費(fèi)用為單純義齒安裝材料及手術(shù)費(fèi)，不包括相應(yīng)的對(duì)癥調(diào)節(jié)費(fèi)，如根管調(diào)節(jié)。建議告知委托方牙齒的評(píng)定費(fèi)用可能偏低，以免引起糾紛。
今天分享有關(guān)“臨床法醫(yī)鑒定對(duì)護(hù)理時(shí)間和護(hù)理依賴、后期調(diào)節(jié)費(fèi)用等問(wèn)題解析”的主題就到此為止，如果有相關(guān)的問(wèn)題我們可以私下交流互相學(xué)習(xí)。接下來(lái)給大家介紹一個(gè)有關(guān)交通事故的案例，是法院委托的，其中涉及到疾病和損傷的參與度問(wèn)題。這樣的案情平時(shí)可能大家都遇到的比較少，因?yàn)闆](méi)有人提出來(lái)骨質(zhì)疏松等等自身的原因會(huì)存在一個(gè)參與度的問(wèn)題。
? 案情簡(jiǎn)介
案例：交通事故損傷與疾病參與度
一、基本情況
委 托 人：XXXX人民法院
委托鑒定事項(xiàng)：XXX自身的傷情與交通事故是否有關(guān)聯(lián)性？若有，其參與度有多大？
受理日期：2015年XX月XX日
鑒定日期：2016年XX月XX日
鑒定材料：XXX醫(yī)院病歷資料多份
鑒定地點(diǎn)：法醫(yī)門診
在場(chǎng)人員：被鑒定方
被鑒定人：XXX，女，64歲，身份證號(hào)420107195000000，住武漢市。
二、檢案摘要
據(jù)人民法院鑒定委托書記載：2010年XX月XX日19時(shí)40分許，XXX被小汽車撞傷，導(dǎo)致左踝骨骨折。后患者腳仍然疼痛并一直調(diào)節(jié)至今，現(xiàn)XXX申請(qǐng)人民法院委托我所對(duì)其就委托事項(xiàng)進(jìn)行法醫(yī)司法鑒定。
三、檢驗(yàn)過(guò)程
（一）病歷摘要
1. XXX醫(yī)院第一次出院記錄記載:入、出院時(shí)間：2010.09.23-10.14，住院21天。患者因“外傷致左足腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”入院。入院后予以石膏托外固定及消腫等相關(guān)調(diào)節(jié)，擬完善相關(guān)術(shù)前檢查，擇期予以手術(shù)調(diào)節(jié)骨折情況，后患者自行選擇保守調(diào)節(jié)，予以促進(jìn)骨折愈合等調(diào)節(jié)，3/10拍片示骨折較入院時(shí)無(wú)改良。
出院診斷：1.左足第4跖骨頭骨折；2.左足第5趾骨近節(jié)基底部骨折。
出院情況：患者精神良好，睡眠、食欲及二便正常。一般情況良好，左足無(wú)腫脹，骨折處壓痛及叩擊痛存在。
該院2010年9月23日X-光報(bào)告單（號(hào)125486）記載：1.左足第4跖骨骨折；2.左足第5趾骨骨折。
該院第二次出院記錄（住院號(hào)175274）記載：入、出院時(shí)間：2010.10.25-11.12，住院18天。患者因“左足腫脹、疼痛伴功能障礙1月”入院。入院后完善相關(guān)檢查，于2010年10月27日在腰麻下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予以抗感染等處理，傷口甲級(jí)愈合，術(shù)后2月拍片，術(shù)后復(fù)查骨折愈合情況。
出院診斷：1.左足第4跖骨頭陳舊性骨折；2.左足第5趾骨近節(jié)基底部陳舊性骨折。
該院門（急）診病歷記載：2010年9月23日，患者半小時(shí)前被車撞傷左足部，當(dāng)時(shí)感疼痛不適，活動(dòng)受限。體檢：左足背青紫，壓痛。初步診斷：左足第4跖骨、第5趾骨骨折。就診時(shí)間：10年11月22日，左足4、5趾骨骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定3周多，現(xiàn)感傷口處痛，足趾麻。PE：左足支具固定，足趾循環(huán)可，4、5趾感覺(jué)差，傷口干燥無(wú)紅腫。就診時(shí)間：2011年2月14日15時(shí)0分，左第4蹠骨遠(yuǎn)端、第5趾近節(jié)遠(yuǎn)端骨折三月，拍片示骨折已愈合。處理：拔除克氏針。2011.6.3，左足外傷后，現(xiàn)腫脹、麻木疼痛，伴行走不利，活動(dòng)時(shí)更，陰雨天更加重。
2. XXXXXX醫(yī)院內(nèi)科病人出院記錄單記載:入、出院時(shí)間：2011.12.04-12.23，住院19天。患者于一年前因車禍出現(xiàn)左足骨折，行內(nèi)固定術(shù)，約二十天前至我院骨外科行“左足內(nèi)固定取出術(shù)”，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至我科（中醫(yī)科）。入院情況：左足無(wú)腫脹，4、5趾骨處壓痛，屈伸不能。5/12血常規(guī)：MCHC 316g/L，嗜酸5.2%，凝血四項(xiàng)(-)，肝腎電解質(zhì)(-)。6/12術(shù)前全套(-)，尿常規(guī)潛血(+++)。13/12尿常規(guī) 潛血(++)。19/12尿常規(guī) 潛血(+++)。5/12左足X線片：左足第5趾近節(jié)趾骨骨折術(shù)后，胸片：心肺隔(-)。15/12泌尿系彩超：左腎囊腫。入院后完善相關(guān)檢查，于7/12行“左足內(nèi)固定取出術(shù)”，并于13/12轉(zhuǎn)入中醫(yī)科，予活血，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等調(diào)節(jié)。于12月21日拆線?，F(xiàn)切口愈合良好。出院情況：左足手術(shù)切口已拆線，無(wú)出血、滲出。壓痛不。
出院診斷：1.左足內(nèi)固定取出術(shù)后；2.骨質(zhì)疏松癥。
該院2011年12月7日手術(shù)記錄記載：手術(shù)名稱：右足內(nèi)固定取出術(shù)。手術(shù)步驟：……取出螺釘……
該院門診病歷記載：就診時(shí)間：2012年3月9日，3月前因外傷而致左足4、5趾骨骨折，經(jīng)手術(shù)調(diào)節(jié)后，骨折部改良。2011.12.7行左足內(nèi)固定取出術(shù)后，現(xiàn)左足部疼痛、僵硬，活動(dòng)受影響。體檢：左足4、5趾后壓痛(+)，活動(dòng)受限。初步診斷：左足內(nèi)固定取出術(shù)后。就診時(shí)間：2012年6月4日，左足骨折術(shù)后復(fù)診，現(xiàn)下肢疼痛，發(fā)涼，微腫，麻木。就診時(shí)間：13年4月10日，創(chuàng)傷后遺癥，左趾骨骨折術(shù)后骨質(zhì)癥。左踝關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷性），左足跖筋膜炎。就診時(shí)間：2013年8月26日，左足外傷骨折術(shù)后出現(xiàn)左足、踝疼痛、麻木，微腫。PE：左足4、5趾及外踝壓痛(+)，活動(dòng)受限。診斷：左踝關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷），左足趾筋膜炎。2013年9月26日，左足外傷骨折術(shù)后復(fù)診，左足、踝疼痛，左下肢脹痛。就診時(shí)間：2014年5月14日……出現(xiàn)左足部疼痛，僵硬，活動(dòng)受影響，后經(jīng)中西藥調(diào)節(jié)稍改良。體檢：左足4、5趾后壓痛(+)，活動(dòng)受限，微腫。診斷：1.左足外傷術(shù)后；2.筋膜炎；3.創(chuàng)傷后遺癥；4.外傷后骨質(zhì)疏松。就診時(shí)間：14年6月18日，病史同前，右踝疼痛，查：左足底壓痛，左足底有硬角化層（3.5cm×3.5cm）。診斷：左足陳舊性損傷。就診時(shí)間：2015年1月4日，左足外側(cè)疼痛、麻木如前。PE：左足4、5趾后壓痛(+)，微腫，活動(dòng)受限。診斷：1.左跖骨骨折術(shù)后；2.創(chuàng)傷后遺癥；3.骨質(zhì)疏松；4.左踝關(guān)節(jié)炎（創(chuàng)傷性）；5.左跖筋膜炎。就診時(shí)間：2015年11月23日，病史同前，訴左足疼痛，站立及行走時(shí)加重、跛行。查：左足腫痛，壓痛。診斷：左足外傷后遺癥。
該院出院記錄（住院號(hào)8111961）記載：入、出院時(shí)間：2015.11.25- 12.14，住院19天。患者因“左足疼痛5年余，加重1月”入院……長(zhǎng)期行針灸理療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近1月患者自覺(jué)左足，左下肢乏力，行走時(shí)左足疼痛癥狀，時(shí)有左足冰冷感……
出院診斷：左足創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病。
出院時(shí)情況：患者目前左足疼痛且左足冰冷感未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，站立時(shí)左下肢脹痛及冰冷感。
該院2015年11月28日MR檢查報(bào)告單（病人編號(hào)P2024367，檢查編號(hào)UMR201511271287）記載：1.左第五跖骨頭頸移行部及小趾近節(jié)趾骨基底部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)略顯紊亂，擬診骨折修復(fù)期表現(xiàn)；第五跖趾關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄；2.第五跖趾關(guān)節(jié)旁深淺筋膜炎；3.左足第1-3跖趾關(guān)節(jié)積液，疑少許滑膜炎；4.副舟骨變異。
該院2015年12月3日肌電圖報(bào)告記載：左腓總神經(jīng)、左脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，左腓淺神經(jīng)、左腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度正常。
（二）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)
⒈按照司法部發(fā)布的《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）于2015年12月15日對(duì)被鑒定人XXX進(jìn)行法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)。
2.被鑒定人自訴：自五年前受傷后，立即入武漢市第三醫(yī)院住院保守調(diào)節(jié)，出院后因疼痛無(wú)緩解，再次入院行內(nèi)固定術(shù)調(diào)節(jié)。出院后因右足疼痛不適一直門診隨診，其中克氏針于術(shù)后三月余門診取出，螺釘于術(shù)后一年余住院取出。今年11月底因右足疼痛在XXXX醫(yī)院住院調(diào)節(jié)?，F(xiàn)左足底掌面積水，活動(dòng)困難，行走，不能站立。
體檢：被鑒定人神清、語(yǔ)晰、檢查合作,左下肢稍跛行步入室。頭面部、軀干、四肢未見(jiàn)外傷痕，左足背第3、4跖間見(jiàn)皮下青黑，壓痛(+)，左足皮溫低，左踝壓痛(+)。余未見(jiàn)異常。
審閱XXXXX醫(yī)院X片（2010-07-23號(hào)CR850）示：左足第4跖骨遠(yuǎn)端、第5趾近節(jié)趾骨基底部骨折，左足第4跖趾關(guān)節(jié)半脫位。
審閱XXXXX醫(yī)院X片（2010-12-17號(hào)P0271420）示：左足第4跖骨見(jiàn)兩枚克氏針固定，左足第5趾近節(jié)趾骨見(jiàn)一螺釘固定。
余醫(yī)院影像片所示同病歷及診斷報(bào)告記載。
四、分析說(shuō)明
1.根據(jù)送檢病歷所載及影像學(xué)資料顯示的征象，結(jié)合法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)，分析認(rèn)為：被鑒定人XXX于2010年9月23日因交通事故受傷，當(dāng)日住院行保守調(diào)節(jié)，醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左足第4跖骨遠(yuǎn)端骨折，左足第5趾骨基底部骨折，左足第4跖趾關(guān)節(jié)半脫位。傷后一月因左足腫脹疼痛未緩解再次入院行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，雖2011年2月復(fù)查左足平片示骨折已愈合，但傷后長(zhǎng)期麻木、疼痛等癥狀無(wú)緩解，且多次門診隨診調(diào)節(jié)無(wú)好轉(zhuǎn)，XXX醫(yī)院門診診斷為創(chuàng)傷后遺癥，左踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，左跖筋膜炎，骨質(zhì)疏松，2015年12月在XXXX醫(yī)院住院診斷為左足創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)病。
2.被鑒定人因交通事故所致外傷與其后門診、出院診斷傷情均位于左足，二者位置相鄰、相近，且受傷當(dāng)日門診病歷體檢記載左足背青紫、當(dāng)日左足X片顯示關(guān)節(jié)脫位，說(shuō)明左足外傷除骨折外存在軟組織損傷，與后長(zhǎng)期持續(xù)腫脹、疼痛、麻木，并發(fā)展成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎在傷情進(jìn)展上有關(guān)聯(lián)性。故被鑒定人因交通事故所致外傷與目前傷情具有直接因果關(guān)系。
被鑒定人經(jīng)正規(guī)醫(yī)院調(diào)節(jié)后，傷后四月余經(jīng)復(fù)查骨折愈合，而左足腫脹、疼痛、麻木的軟組織損傷癥狀體征持續(xù)存在，且傷后一年查紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潛血存在，骨質(zhì)疏松，個(gè)體差異等多方因素，其自身個(gè)體存在免疫修復(fù)功能降低，此外，年齡因素也在一定程度上影響了外傷的轉(zhuǎn)歸。
因此，其外傷、疾病等不同程度均與目前傷情相關(guān)，外傷與目前傷情之間存在主要因果關(guān)系。參照鄂司鑒協(xié)字[2015]12號(hào)文件之相關(guān)規(guī)定，其外傷參與度為61%-99%。
五、鑒定意見(jiàn)
被鑒定人XXX于2010年9月23日因交通事故所致外傷與目前傷情間存在主要因果關(guān)系，外傷參與度為61%-99%。
在此我大致將案例給大家分析一下：
首先從傷者的初次病歷記載上看，傷者有初次損傷的病史而且他的外傷很說(shuō)明這個(gè)事實(shí)是存在的。因?yàn)檫@個(gè)外傷的存在導(dǎo)致后發(fā)展成同組織同部位創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、筋膜炎這個(gè)傷情，和他臨床癥狀與病情的逐步轉(zhuǎn)歸肯定是有關(guān)聯(lián)性的。交通事故所造成的外傷與導(dǎo)致傷者的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病這一后果之間是有直接的因果關(guān)系的。
從案情中可以看出傷者手術(shù)前后的恢復(fù)都很正常，在取內(nèi)固定的時(shí)候情況也很正常，取內(nèi)固定手術(shù)之后逐步發(fā)生的情況我們就要考慮傷者自身存在的一些原因。
首先，患者左足腫脹、疼痛、麻木的軟組織損傷癥狀體征持續(xù)存在，且傷后一年查紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）316g/L低于正常值320-360g/L，尿潛血存在，骨質(zhì)疏松這些多因素的原因，考慮到每個(gè)人恢復(fù)的個(gè)體差異，而且這個(gè)患者自身個(gè)體的免疫修復(fù)功能不是很好?；颊叩哪挲g比較大還有骨質(zhì)疏松的癥狀，多方面講這些在一定程度是影響外傷愈合的轉(zhuǎn)歸。所以外傷在初次調(diào)節(jié)的時(shí)候效果還是很好的，但是幾年后同部位出現(xiàn)這個(gè)狀況的話我們還是考慮這與患者自身綜合性疾病和自身機(jī)體免疫修復(fù)功能下降還是有一定的關(guān)系。但是在這個(gè)關(guān)系中外傷肯定是主要的因果關(guān)系，所以參照我們講解的12號(hào)文件的相關(guān)規(guī)定外傷是主要因果關(guān)系，它的參與度就是61%—99%。
我將這個(gè)案例分享給大家是因?yàn)椋旱谝皇撬门c我今天給大家分享的主題有關(guān)，正好是適用其中的相關(guān)條款規(guī)定；第二是交通事故里面做疾病和外傷參與度的很多，但是像這種情況是比較少就是像這種自身不是很大的疾病而且是在后期發(fā)生的很少，這個(gè)被告提出來(lái)也有他一定的道理。
微課堂答疑
? 問(wèn)題一
問(wèn)：參與度為何不是一個(gè)具體的比例，而是一個(gè)幅度很大的比例范圍？
許法醫(yī)解答：參與度與交通事故責(zé)任認(rèn)定不一樣，參與度就是說(shuō)不管是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與度還是損傷與疾病之間關(guān)系的參與度都是有一個(gè)范圍的。因?yàn)樵诎讣霓k理過(guò)程中有一些雙方的律師可能會(huì)提供一些非醫(yī)學(xué)類的證據(jù)，這種情況下就是有一個(gè)空間來(lái)讓法官評(píng)判參與度的問(wèn)題。所以在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)還有損傷與疾病的參與度問(wèn)題上每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都是一個(gè)區(qū)間也就是一個(gè)范圍，即有一個(gè)空間讓當(dāng)事人雙方提供一些輔助的證據(jù)性材料。當(dāng)然法官和代理人是很希望我們提供具體的比例，這樣好審判、好溝通。但是目前為止原則上是我們會(huì)提供一個(gè)區(qū)間，但是如果說(shuō)要求寫比例可能會(huì)考慮一個(gè)折中的一個(gè)比例。
? 問(wèn)題二
問(wèn)：沒(méi)有評(píng)殘的案件，時(shí)間較長(zhǎng)的護(hù)理費(fèi)，是否可以申請(qǐng)護(hù)理依賴程度鑒定？
許法醫(yī)追問(wèn)：為什么沒(méi)有評(píng)殘？是不能評(píng)殘嗎？
提問(wèn)者回答：是的
許法醫(yī)追問(wèn)：不能評(píng)殘的傷為什么有很長(zhǎng)的護(hù)理時(shí)間？能說(shuō)明下是什么傷嗎？這個(gè)護(hù)理是因?yàn)閭榈男枰?，還是因?yàn)槿藶榈男枰?/p>
提問(wèn)者回答：原告提供很多份醫(yī)囑，每個(gè)醫(yī)囑都說(shuō)需要一人護(hù)理，加起來(lái)有半年多。
許法醫(yī)解答：僅僅靠醫(yī)囑的話是不會(huì)支持那么長(zhǎng)的護(hù)理時(shí)間和護(hù)理依賴的，醫(yī)囑我們會(huì)看但是我們也會(huì)考慮病人的病情。因?yàn)橛袝r(shí)候醫(yī)院也是存在過(guò)度醫(yī)療的，所以這些我們都會(huì)考慮。
? 問(wèn)題三
問(wèn)：法醫(yī)接受律師的鑒定委托有風(fēng)險(xiǎn)嗎？
許法醫(yī)解答：民事方面律師的委托不存在什么風(fēng)險(xiǎn)，而且按規(guī)定法醫(yī)也是可以接受。
? 問(wèn)題四
問(wèn)：據(jù)我之前了解的情況一般法醫(yī)不會(huì)在臨床檢查時(shí)觀察和測(cè)量被鑒定人的被動(dòng)活動(dòng)度。這種檢查會(huì)不會(huì)給法醫(yī)帶來(lái)工作方面的風(fēng)險(xiǎn)？
許法醫(yī)追問(wèn)：您的意思是說(shuō)有的法醫(yī)沒(méi)有去測(cè)被鑒定人的被動(dòng)活動(dòng)度嗎？那么他是怎么測(cè)被鑒定人的功能障礙呢？
提問(wèn)者回答：主要依靠被鑒定人的主動(dòng)活動(dòng)進(jìn)行測(cè)量
許法醫(yī)解答：現(xiàn)在這方面法醫(yī)是逐步規(guī)范化，骨折的病人還是以被動(dòng)的方式來(lái)量，神經(jīng)損傷的病人還是以主動(dòng)的方式來(lái)量。法醫(yī)需要對(duì)被鑒定人進(jìn)行測(cè)量的，有一個(gè)量角尺在測(cè)量的時(shí)候還要進(jìn)行拍照的。
? 問(wèn)題五
問(wèn)：在鑒定書描述中可以看出來(lái)檢查是采用主動(dòng)活動(dòng)還是被動(dòng)活動(dòng)嗎？
許法醫(yī)解答：鑒定書當(dāng)中對(duì)于檢驗(yàn)這方面根據(jù)法醫(yī)的習(xí)慣，有的法醫(yī)是按照被動(dòng)或者主動(dòng)去測(cè)量的。法醫(yī)知道骨折的病人是以被動(dòng)的方式來(lái)量，神經(jīng)損傷的病人是以主動(dòng)的方式來(lái)測(cè)量，但是在鑒定描述中法醫(yī)沒(méi)有這樣寫。
? 問(wèn)題六
問(wèn)：鑒定人需要出庭質(zhì)證嗎？
許法醫(yī)解答：鑒定人是必須出庭質(zhì)證的，但是必須法院下達(dá)文件并給予出庭費(fèi)用才出庭質(zhì)證。
往期『智善微課』主題如下：
『智善微課』商車費(fèi)改對(duì)道交案件的影響
『智善微課』道路交通事故后期傷殘?jiān)u定的鑒定時(shí)機(jī)
『智善微課』事故車價(jià)格評(píng)估方法與程序
拓展知識(shí)：瘢痕整形評(píng)估要多少錢
疤痕調(diào)節(jié)手術(shù)價(jià)位不等，因?yàn)榘毯鄞笮〔煌?，調(diào)節(jié)方法也不同，操作難度也不一樣，手術(shù)失敗的情況也會(huì)有差異，具體的價(jià)格有一定差異。我這邊選的杭州整形醫(yī)院，比較專業(yè)正規(guī)。 本回答被提問(wèn)者采納修復(fù)疤痕好方法就是用外用藥物，外用藥物可以使疤痕跡地消失。疤痕軟膏可分為Putong保濕軟膏、含有類固醇的消炎軟膏、含硅膠的保濕軟膏和用于淡化色素沉著的去黑色素軟膏。瘢痕是傷口愈合的正常結(jié)締組織，在任何傷口中都不可避免地形成和存在。外用軟膏對(duì)瘢痕影響區(qū)于保濕、軟化結(jié)締組織、淡化色素等小作用，從而改良瘢痕的美觀，但不能真正“除瘢痕”。
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