前沿拓展：燒傷整形醫(yī)保報多少
利民惠民的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，并非“來者不拒”近日，德州的孫先生致電本報“問險”熱線，訴說他“二次報銷”被拒的經歷。2015年，孫先生在自己的工廠里工作時發(fā)生意外重度燒傷，為調節(jié)花費了巨額醫(yī)療費，但他除參保了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險外，沒有購買其他任何保險。孫先生的朋友提醒他，除了基本醫(yī)保報銷外，孫先生這種情況還可申請“二次報銷”。可相關單位審核后卻認為孫先生屬于工傷，不符合“二次報銷”條件。那么這個關系到廣大老百姓切身利益的“二次報銷”到底是什么？又有哪些情況不在“二次報銷”之列？
◆政府購買服務，商業(yè)保險公司承辦記者了解到，老百姓常說的“二次報銷”正規(guī)叫法其實是“城鄉(xiāng)居民大病保險制度”，于2012年開始試點、2015年實施，覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員，以政府購買服務方式委托商業(yè)保險機構承辦，參保個人不繳費，從居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥。并且從原來新農合僅對20類大病補償，全部變?yōu)榘搭~度補償報銷，不再區(qū)分病種，只要居民自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度，就可以納入大病保險保障范圍，按對應的比例報銷。
居民大病保險待遇標準每個城市有所不同，每個年度也會有所調整。以濟南市為例，2019年度居民基本醫(yī)療保險中大病保險待遇起付標準為1.4萬元；個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用1.4萬元以上(含1.4萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)、30萬元以下的部分給予70%的補償；30萬元以上(含30萬元)的部分給予75%補償。一個醫(yī)療年度內，居民大病保險每人高給予40萬元的補償。其中，門診規(guī)定病種中腎功能衰竭的透析調節(jié)，居民基本醫(yī)療保險基金支付比例，不再區(qū)分繳費檔次和醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一為80%(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為90%)。另外，大病保險特藥起付標準為2萬元，起付標準以上的部分給予60%的補償，一個醫(yī)療年度內，居民大病保險資金每人高給予20萬元的支付限額。
據(jù)了解，參保居民在具備即時結算條件的定點醫(yī)療機構，發(fā)生的符合居民大病保險補償范圍的醫(yī)療費用，與居民基本醫(yī)療保險一并即時結算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構審核后及時撥付定點醫(yī)療機構。尚不能實現(xiàn)即時結算的，由參保居民到商業(yè)保險機構在參保地醫(yī)療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。
由于患大病的參保人常涉及到異地轉診轉院，在此提醒大家，異地轉診轉院一定要符合相關條件，并按規(guī)定辦理相關手續(xù)，否則會對后續(xù)的費用報銷產生不利影響，不僅報銷程序復雜，報銷比例也會降低。
◆“二次報銷”也有拒賠情況城鄉(xiāng)居民大病保險是利民惠民的好制度，但它也不是“來者不拒”，有些情況是拒賠的，比如工傷、整形美容矯正調節(jié)、自殺自殘(精神病除外)或醉酒導致的傷亡、有第三者責任賠償?shù)牡取?/p>
孫先生經營的工廠有營業(yè)執(zhí)照，按照《社會保險法》規(guī)定，用人單位應當自成立之日起三十日內憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或單位印章，向當?shù)厣鐣ｋU經辦機構申請辦理社會保險登記，從勞動者入職當月起為其繳納社會保險，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷保險，也就是我們常說的職工醫(yī)保。如果孫先生參保了職工醫(yī)保，他就可以享受“工傷保險”待遇，包括調節(jié)費、藥費、住院費，以及在規(guī)定的調節(jié)期內的工資待遇，還有傷殘補助金、生活護理費等，賠付率高，不僅能得到較好的醫(yī)療救治還能享受充足的經濟補償。在此，也提醒廣大用人單位，工傷保險是通過立法手段實施的，用人單位切記要給職工參保。
城鄉(xiāng)居民大病保險制度是一項廣覆蓋的普惠政策，但它的報銷依然于合規(guī)范圍內，不在指定醫(yī)院及門診就醫(yī)、報銷超出年度限額、由第三者責任產生的費用、超出社保用藥范圍的自費藥品和器材等都不在報銷之列。因此，在參保了基本醫(yī)保之外，有必要根據(jù)自身情況再購買其他的商業(yè)保險，尤其是確診即賠付的重疾險和性價比很高的百萬醫(yī)療險等，優(yōu)化組合，規(guī)避風險。
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齊魯晚報·齊魯壹點 記者 胡曉娟 張頔
拓展知識：燒傷整形醫(yī)保報多少
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